Alla DIREZIONE COMPARTIMENTALE P.T. …(Regione)…..
Uff. III rep. IV - ......
(indirizzo)..............................

Il sottoscritto ...................., nato a ................, il ....................., residente a ................. Via ...................…………..n. ………..
CHIEDE

a norma di quanto previsto dall'art. 334 del Codice P.T. (D.P.R. 29/03/73 n. 156 e successive modificazioni), il rilascio dell'autorizzazione all'uso dell'apparato ricetrasmittente di debole potenza marca ................……., modello .............., matricola n. ....................., omologazione ministeriale n. .............................. .
Ciò premesso e preso atto delle condizioni poste dal D.M. 15/07/77 pubblicato sulla G.U. n. 226 del 28/08/77, dichiara sotto la propria responsabilità:
a) di essere cittadino italiano;
b) che impiegherà esclusivamente le frequenze riservate dal citato D.M. 15/07/77 per scopi di cui al punto 8 del Codice P.T.;
c) che l'apparecchio sarà usato sotto la propria responsabilità anche dai seguenti familiari conviventi:
............................................................................................;
Allega alla presente n. 1 marca da bollo da L. 20.000 e l'attestazione del versamento di L. .................. sul c/c .......................... intestato alla Direzione Compartimentale P.T. …(Regione)… e si impegna a pagare il canone annuo dovuto di propria iniziativa, senza cioè attendere nessuna richiesta da parte di codesta Direzione Compartimentale, entro e non oltre il 31 gennaio di ciascun anno successivo al rilascio dell'autorizzazione.
..............................., li ....................
Firma

Piemonte e Valle d'Aosta
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Trentino Alto Adige
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Veneto
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Friuli Venezia Giulia
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Sicilia
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Sardegna
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(si consiglia di verificare i dati presso l'ufficio postale prima di effettuare il versamento)